mercredi 19 novembre 2014

Publication du décret relatif aux contrats responsables et solidaires

Le décret relatif aux contrats responsables vient d'être publié au Journal Officiel du 19 novembre 2014. Ce décret complète les règles actuelles que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales en précisant le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins.

Les contrats devront obligatoirement couvrir l'intégralité de la participation de l'assuré sur les tarifs de prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire pour l'ensemble des dépenses de santé (sauf cure thermale, médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, et homéopathie) ainsi que l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Le décret fixe des plafonds de prise en charge pour certaines dépenses de soins afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels. Ainsi, la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du contrat d'accès aux soins sera limité à 125% du tarif de la Sécurité sociale dans un premier temps puis à 100% de ce tarif à compter de 2017. Elle devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas à ce dispositif.

Concernant l'optique, le décret encadre le niveau des remboursements des contrats qui proposent une couverture au delà des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale. Ces remboursements devront respectés certains planchers et plafonds qui varieront en fonction du niveau de correction nécessaire. Ces planchers et ces plafonds sont les suivants :

a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptrie,

b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c,

c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs,

d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f,

e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f,

f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.


Pour l'application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 150 euros. La prise en charge est limitée à un équipement tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans.

Le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015 à l'exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir lors de la première modification de l'acte qui les institue au plus tard le 31 décembre 2017. Les contrats et règlements labellisés, de même que les contrats qui relèvent de conventions de participations, devront donc être à jour au 1er avril 2015. Pour mémoire les conventions de participation ne sont pas assimilables à des contrats collectifs et obligatoires.

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